El problema mas grave es la inequidad


El Doctor Oscar Andia, Vicepresidente de Política Farmacéutica de la Federación Médica Colombiana y director de Observamed, afirma que el próximo gobierno debe proteger el derecho de tutela y centrar más los esfuerzos en garantizar la equidad que proclama la ley estatutaria de la salud.




Dr. Oscar Andia - Vicepresidente de Política Farmacéutica de la Federación Médica Colombiana y Director de Observamed


Enumerar las dificultades por las que atraviesa el sistema de salud en el país no es novedad. Sin embargo, que un grupo de médicos de diferentes vertientes haya logrado el consenso para elaborar un documento con diez propuestas para mejorar el sistema de salud, es un acontecimiento que vale la pena destacar, afirma el Doctor Oscar Andia, Médico Cirujano, Vicepresidente de Política Farmacéutica de la Federación Médica Colombiana y Director de Observamed.

Para este médico colombo-boliviano, si bien la nación en su consolidado tiene, en general, una tendencia positiva hacia un mejor estado de salud gracias a sentencias de la Corte Constitucional, las diferencias entre las regiones son dantescas y denotan una gran inequidad entre sus habitantes. "En el país, el terreno perdido por la falta de regulación en la política pública, la carrera de privatización del aparato estatal en el sistema de salud y las tendencias malignas internacionales con respecto al manejo de capital financiero (descentralización de los servicios, reducción del sector público a través de privatización y outsourcing, y oferta de paquetes mínimos de servicios de salud para la población vulnerable sin costo) ha sido neutralizado por la vía legal. Aunque se critique el exceso de litigio en el tema de la salud, porque, como en todo, hay abuso, es preciso reconocer que Colombia es el país de la región que más ha avanzado en materia legal para defender el derecho a la salud. La Ley Estatutaria fue el gran paso en esa dirección".

Con conocimiento de causa, el director de Observamed, dice que el problema más grave del sistema de salud es la inequidad. "Existen unos actores con poder que se apropian de los recursos públicos; eso lleva a que se nieguen servicios, se coloquen barreras al acceso y se vendan los medicamentos más caros. A partir de ese diagnóstico, desde la Federación Médica Colombiana (FMC), hemos impulsado iniciativas en educación, transparencia y vigilancia para que sean asumidas por la sociedad civil en su conjunto".

Para el doctor Andia, hay mucho por hacer en educación con los mismos médicos, los pacientes y hasta los jueces. En transparencia, considera que la FMC puede hacer un gran aporte debido a la pericia que tiene en litigios adelantados para hacer pública alguna información, como en el tema de los recobros. Por último, piensa que hay que fortalecer los entes de vigilancia y control para que puedan efectuar una labor preventiva y al mismo tiempo hacer cumplir las leyes. "Si el próximo gobierno trabaja siguiendo ese rumbo, mejoraría la situación de millones de colombianos porque en la actualidad existen unos actores con poder que se aprovechan del mismo aparato legal para apropiarse de los recursos del sistema. Así, en vez de que se produzcan resultados en salud, lo que se consigue es el enriquecimiento de unos pocos".

En cuanto al planteamiento de darle un vuelco al sistema de salud, Andia es de los que opinan que no se pueden comparar 15 años de desarrollo con prácticas perversas de la ley 100 frente a 15 meses de vigencia de la Estatutaria. "Es una mala comparación. No se pueden cotejar dos normas sino el desarrollo de las mismas”. Si la Ley 100 se hubiera aplicado adecuadamente y bajo ciertos principios, habría tenido más ventajas, continua, pero en la práctica los actores perversos se empoderaron mejor y encontraron la forma de hacerle el quiebre al sistema. Por citar un ejemplo, unos cuantos tienen como negocio hacer tutelas con litigios inducidos para llevarse una buena parte de los dineros. En este momento, se requieren leyes ordinarias para desarrollar la Estatutaria. Las modulaciones que ha efectuado la Corte Constitucional han sido convenientes, pero es necesario establecer un marco legal que esté hecho de leyes ordinarias e, incluso, corregir algunas normas que han quedado incompletas.

En el tema de las EPS, el Doctor Andia cree que el núcleo de los pensadores que ha estado tras la Ley Estatuaria tiene el concepto claro, pero que quizá por un error semántico la población ha acogido la consigna de que lo indicado es acabar con las EPS, cuando no es exactamente lo que ese grupo de expertos ha dicho. "Lo que ellos reclaman es la aplicación de la Ley Estatutaria. De esa forma, si la EPS incumple las normas que fija la ley o sigue en la práctica de la intermediación perversa, va a desaparecer por sí sola. No se trata de acabarla sino de que haga lo que debe hacer".


La tutela ha empoderado a la población


En lo que es su campo de acción, para el director de Observamed, la producción, distribución, comercialización e innovación de medicamentos y dispositivos médicos es un punto crucial para hacer viable cualquier sistema de salud. "La nación necesita construir un sistema único de información de medicamentos. El gobierno lo ha hecho a pedazos y parcialmente. El aplicativo Mipres representa un esfuerzo técnico, pero tiene un enfoque claramente administrativo que bien puede entenderse como restrictivo del derecho a la salud. En Obervamed creemos que Mipres o cualquier otro aplicativo prescriptor debe generar soluciones y no problemas".

Para el doctor Andia, el principal inconveniente de Mipres es la pertinencia en la prescripción. "El escaso tiempo en la consulta sumado a la falta de información farmacológica y a fallas en el sistema que se cae con frecuencia llevan a que el médico pueda prescribir equivocadamente un medicamento, no por mala fe. Una característica del aplicativo prescriptor que diseñamos en Observamed es que además de suministrar la información farmacológica, tiene datos económicos (precios y ventas) que evidencia la cantidad que se ha prescrito de ese medicamento especifico para que el médico tenga idea del impacto real de su prescripción. Medicamentos a un clic es un avance y desde Observamed apoyamos esa herramienta tecnológica, pero esperamos que se perfeccione. Cada producto debe tener información pública, clara y completa para poder prescribir".

El otro aspecto tiene que ver con la regulación de los precios a los medicamentos. Desde su punto de vista, las medidas han sido parciales e insuficientes porque se han limitado a productos específicos que se venden a instituciones, pero prácticamente no han tocado a los medicamentos que están en las farmacias, por lo que no han beneficiado al paciente ni al ciudadano. "Reconocemos el esfuerzo del minSalud, sabemos las dificultades que tiene, aplaudimos la transparencia y esperamos que la Circular 07 de 2018 que está en consulta pública y podría alcanzar a expedirse es una medida regulatoria que beneficia a pacientes que consumen anticonceptivos y podría beneficiar a pacientes consumidores de antihipertensivos, antidepresivos, entre otros, es decir, medicamentos que afectan más el gasto de su bolsillo".

Para concluir, Andia asegura que lo más importante es aprender de los errores y que el próximo gobierno debe trabajar en acortar la brecha de la inequidad. Para ello, agrega, la salud debe ser un servicio y no un negocio. Por fortuna, ahora existe un mayor empoderamiento de la sociedad civil; los abusos ya no son en silencio. Eso me hace sentir más optimista con respecto al futuro. Las propuestas de la Gran Junta Médica Nacional son valiosas y se deben tener en cuenta para poder tener un mejor sistema de salud. Los médicos la tienen clara para avanzar. Hay que hacer respetar el derecho a la salud, darle a los pacientes lo que necesitan, pero nada de lo que no necesitan para que no entren por ahí las prácticas perversas.



El sistema de salud se debe replantear estructuralmente


La doctora Diana del Pilar Colorado, coordinadora académica del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia, y el doctor Hernando Torres, coordinador general del Centro, analizaron la propuesta de política pública para la reforma al sistema de salud en Colombia presentada por la Gran Junta Médica Nacional en un diálogo abierto con el Colegio Médico Colombiano.




Dra. Diana del Pilar Colorado - Coordinadora Académica del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia


El debate sobre la reforma a la salud se centra en el modelo del aseguramiento implementado por la Ley 100 y que ha llevado al sistema de salud a una crisis estructural. Con una visión amplificada, dos conocedores del tema que están al frente del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud presentan sus argumentos.

Diana del Pilar Colorado: Es necesario replantear el propósito último del sistema de salud dado que el actual modelo se enfoca en la intermediación financiera de las EPS. El sistema gira alrededor de la intervención en salud, la prestación curativa y en aquella que resulta más rentable para los aseguradores; es decir, la atención en tercer y cuarto nivel de complejidad. De ahí que sea indispensable hacer un viraje hacia la atención primaria básica para que las patologías no se agraven y no resulten más costosas, no solo financieramente para el país sino también para los ciudadanos y pacientes. De otra parte, el Estado debe recuperar la gobernanza, la regulación y el control del sistema de salud. Con el regente de la Ley 100 son los aseguradores quienes han venido indicando las políticas y tendencias al interior del sistema, el papel del ministerio de Salud se ha desdibujado por completo y el Estado se ha vuelto frágil frente al poder de las EPS porque perdió su capacidad de regulación, sanción y búsqueda de soluciones.

En este momento es urgente tomar las medidas necesarias para garantizar la destinación específica y respetuosa de los recursos públicos de la salud. En el actual modelo se perdió la concepción de que los recursos de la salud son públicos y que no son de las EPS. La falta de control por parte del Estado ha permitido que los dineros de la salud sean acopiados y utilizados como si fueran plata de bolsillo de los entes privados. A su vez preocupa la precariedad laboral de los trabajadores de la salud ocurrida con la Ley 100. La mayoría de profesionales de la salud está vinculada por contratos de prestación de servicios, incluso a través de cooperativas de trabajo asociado que resultaran haciendo una intermediación indebida y prohibida, lo que ha redundado en la violación de los derechos laborales de los trabajadores. Otro punto a señalar es el debilitamiento de la red pública de hospitales. En el juego del libre mercado, los hospitales públicos entraron a competir en la venta de servicios, pero en condiciones de desigualdad con las instituciones privadas. Sin desconocer que pueden existir problemas de gestión, administración y politización, la competencia desigual dada por el modelo ha marchitado al hospital público.

Hernando Torres: Con la aprobación de la Ley Estatutaria de la Salud, la Gran Junta Médica Nacional que la diseñó y muchos sectores del país teníamos la esperanza de que produjera un cambio radical en el modelo de salud, no en el sentido de estatizar los servicios sanitarios sino de modificar el eje de la intermediación financiera para que la salud deje de ser considerada un bien de comercio y se convierta en lo que es, un bien fundamental. Esa es la naturaleza de la incompatibilidad entre la Ley 100 y la Ley Estatutaria de la Salud. Esta última tiene un rango superior en la estructura normativa del Estado y pasa a ser parte de la Constitución, lo que implica que todo el ordenamiento jurídico debe estar en función de esa normativa. Sin embargo, después de dos años de sancionada la Ley Estatutaria, el desarrollo que se le ha dado sigue ceñido al modelo de la Ley 100. No se ha distinguido la esencia de lo que significa un derecho fundamental del escenario de la instrumentalización de la legislación, que sigue adherida al esquema de la Ley 100. Por medio de circulares y decretos, sin tener en cuenta las discusiones que plantea la sociedad, el ministerio de Salud ha trazado reglamentaciones como fue el MIAS, Sistema País y Mipres que no han tenido en cuenta a la comunidad. Por lo anterior, el nuevo gobierno debe hacer el esfuerzo de colocar la universalidad en manos de todos los colombianos. Eso significa, por ejemplo, desarrollar el esquema de integralidad del servicio, donde se incorporare desde el elemento de la prevención hasta las medidas paliativas y su seguimiento. Por ejemplo, aunque no sea responsabilidad directa del ministerio de salud, garantizar el acceso al agua potable debería ser una política de salud pública, pues el viceministerio de la Vivienda se encarga de hacer los acueductos y colocar los tubos, pero que los habitantes de la Guajira y del Chocó reciban agua potable tiene que ser compromiso del Estado.


Dr. Hernando Torres - Coordinador General del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia


Cuando la salud adquiere el estatus de derecho fundamental significa que es universal y que va más allá de la asistencia. En Colombia se ha confundido la carnetización con el goce efectivo del derecho. Pero dado que el corazón de la Ley 100 es el esquema del aseguramiento privado, es decir, que la salud se presta según las condiciones económicas de los ciudadanos, lo cual contradice el espíritu de la Ley Estatutaria, es primordial revisar la financiación del sistema para que se haga a través de un solo Fondo Nacional de Salud con carácter de recaudador y pagador único.

Lo anterior no quiere decir que el sistema sea gratuito, sino que los ciudadanos deben contribuir proporcionalmente a su ingresos pero a un solo fondo. En síntesis, primordial es concebir la salud como un derecho y no como una mercancía cuya distribución es intermediada por compañías aseguradoras. Partiendo de ese punto, se puede desarrollar la Ley Estatutaria en función de la naturaleza del principio que encarna: la universalidad, porque es un acuerdo social en el cual todos pueden participar, incluyendo los privados, pero no como intermediarios financieros.


Los problemas urgentes que resolver


DC: Toda reforma estructural toma un tiempo de transición. Lo importante es que el nuevo gobierno dé respuesta a las necesidades de salud de las personas. Para ello hay que eliminar las frecuentes barreras de acceso. Esto es principalmente grave en las zonas rurales y marginadas; por lo menos la mitad de los colombianos están en áreas geográficamente complejas y no tienen acceso a la atención más básica, no tienen médico, no hay centros de atención cercanos, mucho menos especialistas y tampoco tienen posibilidades de transporte y movilización a centros urbanos donde tienen la oferta de servicios que requieren. La situación depende de que el Estado disponga la oferta pública de servicios en todo el territorio y logre proveer transporte oportuno a los servicios especializados. Los servicios básicos deben estar garantizados a toda la población, así la demanda sea tan baja que no resulten rentables. En salud el término rentabilidad no es aplicable. Otro punto es seguir trabajando en la reducción de cargas burocráticas y administrativas que se ponen a cargo del usuario. El sistema de salud no puede seguir siendo un laberinto donde el paciente no encuentra apoyo y se sienta perdido entre trámites, diligencias, idas y venidas que constituyen barreras sutiles de acceso. Una vez el ministerio de Salud expidió la resolución que señala las exclusiones, se debe garantizar todo lo demás que no está excluido. Ya no puede existir plan de beneficios con cargo a la UPC y mucho menos restricciones por parte del Mipres.

HT: Es prudente el destacar que se debe hacer más por la cobertura universal tanto en la población urbana como en la rural. En ese sentido, es necesario contar con un sistema integrado de información para gestionarlo. Bajo la potestad de la Ley 100 la salud pública pasó a ser un negocio de los privados y el Estado se desligó de una de sus principales responsabilidades que es garantizar el derecho de la salud.

Con más de dos décadas de ausencia y atraso en políticas de salud pública, hay que generar una gestión real del riesgo en salud. Solo hasta 2015 el Ministerio de Salud se pellizcó y empezó a crear mecanismos para gestionar el riesgo en salud, entendido como evitar que la gente se enferme y que si lo hace, cuente con medidas que eviten complicaciones y daños mayores. Sin embargo, de lo que se trata ahora es de correr el foco hacia la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud para salir del círculo vicioso de hacer rentable la enfermedad, como ocurre actualmente. Por último, se debe dignificar el trabajo de los profesionales de la salud, como lo contempla la OIT, eso supone el respeto por el otro, por su trabajo, por sus horarios, su tiempo libre y también por el usuario o paciente.