De la decisión de morir dignamente



A Terencio se le atribuye la expresión “senectus ipsa est morbus”, significa “la vejez por sí misma es una enfermedad”. Con esta cita tan erudita quiero señalar que desde la bruma de los tiempos el envejecimiento y la enfermedad y la muerte han sido motivos de elucubración. Morir no es una experiencia. Nadie ha regresado a la vida para narrar su recorrido personal a lo largo del trayecto completo de la defunción. Jamás ha revivido el polvo que yace ahí, y que alguna vez fue el cuerpo de una persona. El morir es una inferencia que parte de verse reflejado a sí mismo en el fallecimiento de otra persona e, incluso, de la mascota, después de todo, ha sido objeto de amor y se le prodigaron cuidados durante años. Así que el vivir corriente está lleno de signos premonitorios que llevan a concluir que algún día llegará el momento definitivo.

Pero también esta sentencia latina me sirve para señalar que no han cambiado los conflictos esenciales del ser humano, lo que progresa es la tecnología y la manera de pensar acerca de las cosas. Hay quienes se alivian con el honor que pueda haber en ciertas muertes, me refiero a los mártires, entonces el difunto se realza, fallecer le da excelencia y gravedad, autoridad y preeminencia. Para otros pensadores, en cambio, la muerte es indigna, indecorosa, injustificable, carece de mérito alguno porque el único requisito para morir es vivir. Expirar es un evento biológico inherente a la condición humana ineludible: somos primates, formamos parte de la diversidad de la vida sobre la Tierra.

Pero también consuela pensar que el difunto no sufrió, quizá por eso es tan importante el buen morir. Gramaticalmente, la expresión ‘morir dignamente’ es un oxímoron, pues está conformada por palabras de significados opuestos que juntas crean un nuevo sentido. Morir dignamente se refiere al derecho fundamental que forma parte del derecho a la vida, así como de proteger y respetar la autonomía y la dignidad del paciente con enfermedad terminal, con consentimiento libre e informado, y no solo alude al homicidio por piedad, también abarca las alternativas del cuidado paliativo y el derecho a renunciar al tratamiento.

La resolución 1216 de 2015 reglamenta el derecho a morir con dignidad. Se expidió en cumplimiento de la orden expresa de la Corte Constitucional en la sentencia T-970 de 2014 y C-239 de 1997. Prolongar la vida cuando el paciente afligido no lo desea se considera trato cruel e inhumano, una anulación de la dignidad y la autonomía del sujeto moral, sea niño, adolescente o adulto. Y mientras redacto esta columna se legisló en Colombia la voluntad anticipada. De manera que, apreciado lector, si usted puede ahora leer este escrito y le interesa este asunto, quizá sea un buen momento para firmar la voluntad anticipada. Si el documento ha de considerarse válido se requiere que el firmante tenga pleno uso de sus facultades mentales. Mañana no se sabe. Llegado el momento, un comité interdisciplinario verifica que los criterios legales se cumplan, y al autorizar el procedimiento designa al médico encargado de realizarlo. Claro que también, por el otro lado, existe la objeción de conciencia del doctor, emana de la sentencia de la Corte C-355 de 2006 en relación con el aborto.

Arnaldo Meneses, un connotado abogado peruano, me sorprendió en una ocasión cuando me explicó que es avanzadísima nuestra legislación en este campo, si se compara con la de otros países del subcontinente. Pero todo es relativo. En otra oportunidad, comentando estos temas con Elena Bonett, directora médica del laboratorio farmacéutico Lilly para la región conformada por Francia, Holanda, Bélgica, Argelia, Marruecos y Túnez, la conversación desembocó en que, si bien es enorme el progreso de nuestras leyes en este campo, también es cierto que todavía hay un espacio vastamente grande para avanzar más en este sentido, si se comparan con legislaciones de países como Holanda y Suiza, por ejemplo. Es más, recientemente, una belga fijó la fecha de su muerte alrededor del 2023 basándose en los pronósticos de la progresión de su enfermedad crónica y evolutiva.


Dr. Santiago Barrios Vásquez - Médico Psicoanalista - Miembro Titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis


De modo que hoy en día se puede entrar en contacto con la Fundación Pro Morir Dignamente. Apoya, protege y difunde este derecho según las creencias del paciente y la legislación colombiana. En su página web encontrará acceso a información variada y a bibliografía, junto con actualizaciones y educación continuada sobre este tema, sin olvidar las conexiones con organizaciones internacionales semejantes. Además, la Fundación ofrece asesoría a pacientes y familiares con orientación en la toma de decisiones y acceso a grupos de apoyo.

Está establecida la ruta para el derecho a una muerte digna. Incluye la voluntad expresa del paciente y la valoración del médico tratante, quién informa acerca de las alternativas: prolongar la vida, la limitación del trabajo terapéutico, las posibilidades del cuidado paliativo y la muerte anticipada. Conocer alivia. Averiguar y entender ponen en orden las ideas y los sentimientos. Tranquiliza hablar con la familia, con los amigos, con la comunidad religiosa si es creyente. La compañía es invaluable. Pensar y trajinar sobre estos temas ayuda a descubrir y elaborar las propias creencias y concepciones acerca del morir.

Pero, en todo caso, la teoría es muy distinta de la práctica. Es imposible vacunarse contra la adversidad. Además, aun cuando pueden anticiparse muchas consecuencias de las decisiones, otras se mantienen impredecibles. Conversaba el otro día con Luz Kelly Anzola, prominente médica nuclear, acerca de que cuando se es rico en salud y juventud suena razonable fijar una posición personal drástica acerca del buen morir. Pero el hábito de vivir es tenaz. A la hora de la verdad la perspectiva cambia. Todo se ve desde un ángulo muy distinto si se está ante el ser querido terminal o cuando se es el paciente agonizante. Es curioso. Tememos a nuestros muertos y también los queremos. La cercanía del final modifica todas las prioridades.

Y de regreso a las elucubraciones universales acerca de la muerte, según Ricardo Soca, la palabra ‘difunto’ proviene del vocablo latino ‘defunctus’, que se empleaba para referirse a quien por fin logró saldar una deuda. Fue la Iglesia Católica quien empezó a utilizar este vocablo como eufemismo para referirse al cadáver.


Dr. Santiago Barrios Vásquez

Médico Psicoanalista - Miembro Titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis



DICCIONARIO




Enfermedad o situación terminal


Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses.


Limitación del esfuerzo terapéutico


Con este concepto se suele hacer referencia a la retirada o no instauración de un tratamiento porque, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, el mal pronóstico del paciente lo convierte en algo innecesario que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica que carece de expectativas razonables de mejoría. Nos parece que dicho término es confuso y debe evitarse ya que no se trata en absoluto de ninguna limitación de tratamientos sino de una reorientación en los objetivos.



Obstinación terapéutica


Consiste en la aplicación de medidas desproporcionadas o extraordinarias con el objetivo de alargar innecesariamente la vida. Estas medidas pueden llamarse también tratamientos inútiles o fútiles. La aplicación por parte del médico de estos tratamientos, generalmente con objetivos curativos, son una mala práctica médica y una falta deontológica. Las causas de obstinación pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda de enfermo y familia, o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica. Entre sus consecuencias, está la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos.


Suicidio médicamente asistido


Consiste en la ayuda intencionada de un profesional de la salud a la realización de un suicidio, ante la demanda de un enfermo competente que no pueda realizarlo por sí mismo debido a limitaciones de carácter físico, proporcionándole la medicación o la asistencia necesaria para que el propio enfermo se la administre.



ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ASBESTO


Por: Guillermo Villamizar - Fundación FUNDCLAS


En el siglo XX la industria del asbesto enfrentó tres grandes crisis, todas relacionadas con la salud. La primera en los años 30 con el descubrimiento de la asbestosis; luego, en los años 40, con el cáncer de pulmón asociado al asbesto, y la tercera y más profunda en la década de los 60, al establecerse el vínculo entre asbesto y mesotelioma.


Asbestosis


Es el nombre dado a la neumoconiosis por exposición al polvo de asbesto, la cual provoca una reacción tisular colagenosa que causa alteración permanente de la arquitectura alveolar con cicatrización. Se la define como una fibrosis intersticial difusa de los pulmones. Los síntomas incluyen tos, disnea y sonido de crepitación en la base del pulmón. La asbestosis es una enfermedad progresiva, incluso en ausencia de nuevas exposiciones. Pacientes con asbestosis presentan un mayor riesgo de cáncer de pulmón y mesotelioma.


Placas Pleurales


Las placas pleurales son calcificaciones bilaterales localizadas en la pleura parietal, que poco a poco evolucionan en engrosamientos más amplios. Su tiempo de latencia puede ser de varias décadas. Según reporte de Hillerdal (2001), por lo general las placas no causan daño, pero ya que están asociadas con asbesto, son predictoras del riesgo de asbestosis, cáncer de pulmón y mesotelioma. Los términos “engrosamiento pleural”, “placas pleurales”, “enfermedad pleural inducida por asbesto”, u otros, han sido usados indistintamente junto con el término “asbestosis pleural”. Si bien para la mayoría el hallazgo de placas pleurales no conlleva ningún cambio sintomatológico o fisiológico, sí significa un mayor riesgo de malignidad, y así debería ser advertido.


Cáncer de Pulmón


En los años treinta en Estados Unidos, Reino Unido y Alemania, se publicaron diversos informes sobre casos clínicos de cáncer de pulmón en trabajadores del asbesto, la mayoría con asbestosis de diversa gravedad, aunque está demostrado que un aumento de la incidencia de cáncer se produce en sujetos expuestos al asbesto, también en ausencia de asbestosis. El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo. Es la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Cuando decimos cáncer de pulmón, nos referimos al 95 por ciento “habitual” de cánceres de pulmón que se encuentran con mayor frecuencia (células escamosas, adenocarcinomas, células pequeñas de carcinomas), y no a los tipos inusuales que componen el otro 5 por ciento. Se ha demostrado que estos tres tipos de células son causadas tanto por tabaquismo como por asbesto.


Mesotelioma


Es un cáncer raro del tejido que recubre diferentes estructuras, como la superficie externa del pulmón y la interna de la pared del tórax, alrededor del corazón y en la cavidad abdominal, entre otras. La relación entre asbesto y mesoteliomas está tan claramente establecida, que los mesoteliomas se conocen como “tumor señal”, es decir, tumores asociados a una exposición específica.

Esto no significa que no haya otras causas potenciales para los mesoteliomas; pero hay una relación clara que le da al asbesto esta designación.

Los mesoteliomas pueden afectar una variedad de tejidos conectivos. El sitio más común para su desarrollo son los revestimientos pleurales de la cavidad torácica. Aproximadamente el 90 por ciento de los mesoteliomas ocurren como mesoteliomas pleurales. De la cantidad restante, aproximadamente el 10 por ciento, son mesoteliomas peritoneales. Un pequeño número de tales cánceres se encuentra en el pericardio que rodea el corazón, así como mesoteliomas testiculares. Hay informes de la rara ocurrencia de mesoteliomas en los tejidos conectivos del hígado, en la cavidad abdominal. Las muertes ocurren dentro de los 6 a los 12 meses. Con el advenimiento de nuevos medicamentos quimioterapéuticos y, a veces, una cirugía extensa, la vida de un paciente con mesotelioma se ha extendido por varios meses. Existen tres tipos de mesoteliomas en el nivel celular: la variedad epitelioide, la sarcomatoide y, en algunos casos, un patrón mixto. Los nuevos fármacos funcionan mejor en el tipo epitelioide. En los EE.UU., se diagnostican en promedio 3.500 mesoteliomas al año.


Cáncer de Laringe


Aunque ya se sospechaba, ahora existe un acuerdo generalmente aceptado de que los cánceres de laringe pueden ser causados por exposición al asbesto. En su camino hacia el pulmón, las fibras se depositan en el tejido laríngeo; se ha demostrado esta presencia, y ahora se acepta que el asbesto desempeña un papel en la producción de esta malignidad, por encima y más allá del potencial maligno del tabaquismo en personas que también estuvieron expuestas al asbesto. Sin embargo, no ha habido un trabajo definitivo sobre el tipo de fibra y los cánceres de laringe.


Neoplasias del Tracto Gastrointestinal


Una reconocida área de controversia es la capacidad del asbesto para causar cánceres del tracto gastrointestinal. Los datos con relación a estas malignidades son de alguna manera mucho menos definitivos que otras formas de malignidad. Existen relativamente pocos estudios con animales para corroborar los datos humanos, y como ocurre con casi todos los estudios epidemiológicos, puede haber una gran variabilidad y muchas razones por las cuales los estudios resulten positivos o negativos.


Cáncer de Ovario


La sugerencia de que la exposición al asbesto podría dar lugar al cáncer de ovario se remonta a la década de 1960, por Graham. Una dificultad para estudiar este problema es que, con pocas excepciones, la mayoría de exposiciones al asbesto por décadas ha ocurrido en poblaciones de trabajadores masculinos. Más recientemente, los datos mundiales al fin han alcanzado un nivel de suficiencia para reconocer en general que la exposición al asbesto puede dar lugar a casos excesivos de cáncer de ovario.


Cáncer de Riñón


Las fibras de asbesto llegan al riñón y se pueden extraer de muestras de orina. Fue el trabajo de Selikoff el primero que sugirió que este cáncer podría surgir después de la exposición al asbesto, y estudios posteriores en todo el mundo, que han buscado esta relación, la han encontrado. Aunque se observa que otros agentes causan cáncer de vejiga, el asbesto no parece hacerlo, pero el hallazgo de casos excesivos de cáncer de riñón, un cáncer relativamente raro, parece ser una conclusión científica justificada.