El fortalecimiento del sistema de salud implica el apalancamiento de, entre otras cosas: la gobernanza y la financiación sanitarias; la dotación de personal de salud; el respeto por las cuestiones de género, equidad y derechos humanos.
Por Maricielo Acero Rodríguez – Editora Epicrisis
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fijó dentro de sus políticas ayudar a los países a reorientar sus sistemas de salud hacia la Atención Primaria en Salud (APS) como un medio clave para lograr la cobertura sanitaria universal y alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible relacionados con la salud y la seguridad sanitaria. Para la OMS los sistemas de salud deben ser adecuados para las personas, el contexto y el fin para el que fueron diseñados.
El fortalecimiento del sistema de salud implica el apalancamiento de, entre otras cosas: la gobernanza y la financiación sanitarias; la dotación de personal de salud; el respeto por las cuestiones de género, equidad y derechos humanos.
Luego de la radicación del proyecto de Ley 339 por parte del Gobierno Nacional, diversas facultades de medicina comenzaron a analizar el articulado teniendo en cuenta las directrices de los sistemas de salud basados en la APS y a considerar la necesidad de introducir nuevas orientaciones en los perfiles de los médicos en formación.
La Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), que reúne a diez mil profesores y a 50 mil estudiantes, dijo que están abiertos a la discusión de la propuesta y mostró su voluntad de aportar el conocimiento y la experticia a la construcción de una política de Talento Humano en Salud que contribuya a tener un mejor sistema de salud.
En un foro virtual que convocó a la comunidad académica de las facultades de medicina para analizar la reforma que propone el Gobierno Nacional, el doctor Álvaro Romero, presidente de Ascofame y decano de la facultad de medicina de la Universidad de la sabana, dijo que las facultades de medicina han dado unos pasos gigantes en términos de la formación basada en APS, pero que es necesario ajustarla a la realidad funcional de sistema donde la formación y la inserción laboral coincidan, a la vez que el médico pueda ejercer con autonomía.
“Los recursos humanos son el componente esencial de los sistemas de salud y en este momento hay una masa crítica de médicos en ejercicio de su profesión que están sosteniendo el sistema. El modelo de APS es un concepto que no es claro para todos y desde Ascofame tenemos la capacidad no solamente de acompañar a los médicos en formación, sino también a los ya graduados para avanzar en la adquisición de nuevas competencias que les permita hacer énfasis en el dominio de la APS”, manifestó.
Ascofame coincidió en que la APS es el eje fundamental para cualquier sistema de salud moderno en el mundo; sin embargo, para la Asociación no debe ser una estructura, sino una estrategia integradora de las redes existentes para construir sobre lo construido, en donde el modelo de medicina familiar, que luego se consolida en la especialidad de medicina familiar, se pueda comenzar a desarrollar desde los currículos de pregrado.
Para el doctor Romero se requiere de una mayor armonización entre los sitios de práctica, la APS, la formación y las políticas de aprobación y habilitación. Considera que hay una desconexión importante entre estos elementos, y si bien entiende que la propuesta de reforma 339 no puede enfocarse en temas de educación médica, pidió hacer un esfuerzo para articular los diversos componentes con una mirada mucho más integral hacia el sistema educativo.
La suficiencia del THS no es solo un número
El director ejecutivo de Ascofame Luis Carlos Ortiz, aclaró que hubo un incremento notable del talento humano en los últimos años, lo que hace pensar que para el 2030 los indicadores del país serán cercanos a los de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). El directivo precisó que en la última década la disponibilidad de talento humano se duplicó (pasando de 480 mil a 850 mil) y que la densidad de THS mejoró 15 puntos en estos años. Además, entre 1990 y el 2022 se triplicó la oferta de programas, al punto de que en este momento existen 63 facultades de medicina que titulan a más de seis mil médicos cada año, cifra que equivale a 13 nuevos médicos graduados por cada cien mil habitantes, por encima del promedio de 12.1 que registraron países de la OCDE en el año 2015 y un número similar a países como Finlandia con (12.7), Reino Unido (12.8), España (13.0) y Hungría (13.4), y superior a países de la región como Chile (9.4) y México (10.7).
Las 63 facultades de medicina están distribuidas en 30 municipios de 22 distintos departamentos y cuentan con más de 50 mil estudiantes y diez mil profesores. Los países de referencia cuentan con un número de facultades menor en relación a su población, como Canadá con 17 facultades para 38.3 millones de habitantes.
“En la formación de médicos especialistas también se han dado avances significativos: pasamos de graduar a 800 en 2001 a más de 1800 en 2021; hoy se cuentan cerca de 31.000 médicos especialistas (6.1 por cada diez mil habitantes) y se ofrecen más de 500 programas de especialización médica en el país”, señaló.
Para el director Ortiz, todas las decisiones en THS deben tener la mirada integradora de tres dimensiones: la educación, el mercado laboral y la oferta de servicios.
“La distribución de los médicos está relacionada con la capacidad de las instituciones para absorber al THS que se forma, la construcción de los equipos de salud y a la forma en que interactúan los diferentes perfiles profesionales para dar solución de manera integral a las necesidades de salud; por lo tanto, el aumento en el número de médicos generales debe ir de acuerdo con la capacidad de absorción del sistema, no simplemente dirigirse al aumento perceptual del crecimiento del número. Lo que hay que preguntarse es si el sistema de salud tiene la capacidad para vincular y absorber adecuadamente al número creciente de médicos y después hacer lo mismo con una oferta incrementada de programas de educación médica”, cuestionó.
Devolverle el poder de decisión al médico general
En los debates de reforma al sistema de salud se menciona el tipo de profesional que debe encarnar el médico de atención primaria. En ese sentido, la doctora Natalia Mejía, presidente de la sala de pregrado del Consejo General de Educación Médica (CGEM) y decana de la facultad de medicina la Universidad de los Andes dijo que el médico general ha perdido la capacidad de resolución y el poder de tomar decisiones porque las escuelas están formando médicos hospitalocéntricos que se concentran en los problemas hospitalarios pero que han dejado de lado la medicina comunitaria.
“Muchos se preguntan si la razón por la cual el médico general no tiene la capacidad resolutiva que se requiere es por deficiencias en la formación o porque el sistema no se lo permite, y creo que la capacidad resolutiva se la hemos quitado nosotros mismos; en la actualidad el médico general soluciona menos problemas de salud, en parte, por el tipo de educación hospitalaria tecnificada que le damos, pero también porque no cuenta con la infraestructura y los elementos que necesita en muchos de los territorios”, explicó.
Por tal motivo, Ascofame propone crear oportunidades de exposición comunitaria temprana en diferentes escenarios, diversificar los escenarios de práctica de acuerdo con los resultados de aprendizaje como hospicios, colegios, centro de rehabilitación, centros comunitarios, y medir los resultados de ese aprendizaje. “La idea es hacer una inmersión previa en salud comunitaria, domiciliaria y de alta resolución durante el internado”, afirmó la decana.
La recomendaciones es tener prácticas comunitarias multinivel donde el médico general pueda entender desde la situación del paciente sano, su realidad y el contexto que influye en los determinantes de salud e ir escalando hasta el alto nivel de complejidad donde conozca todo el panorama del desarrollo salud enfermedad.
Otro de los aspectos a considerar es que el país solo ofrece 1.500 plazas para el Servicio Social Obligatorio (SSO) cuando gradúa a cerca de seis mil médicos al año y si la reforma propone aumentar el número de médicos rurales, no es claro si estos médicos se articularán a los equipos de APS -cosa que ya ocurre- y si pueden gozar de las garantías laborales que contempla la ley.
Esta misma línea, la capacidad de atención general debe privilegiar al médico general, que debe tener esa capacidad resolutiva. Pero es necesario entender bien a qué hace referencia el concepto de resolutividad, pues ha cambiado en el tiempo, se ha dinamizado y varía de acuerdo a la región, agregó el doctor Romero.
“Las competencias no aplican igual en los diferentes escenarios, por lo que hay que definir el concepto de resolutividad, pero siempre preservando la autonomía profesional y en particular la del médico”, indicó.
Que las facultades se unan para diseñar un examen único nacional
Con respecto a las especialidades médico quirúrgica, el doctor Carlos Alberto Palacios presidente de la sala de posgrados del Consejo General de Educación Médica (CGEM) y decano de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia, reconoció que uno de los logros fundamentales fue la implementación de la ley de residencias médicas.
“En la actualidad tenemos 580 programas con registro calificado ofertado por 35 facultades de medicina, 79 de ellos están acreditados en calidad y se gradúan cerca de dos mil médicos especialistas al año, pero la disponibilidad de los mismos en la prestación es un tema complejo que tiene muchas aristas, no es lineal y no puede explicarse exclusivamente por el número de programas o cupos que ofrecen los sistemas educativos”, aclaró.
En la disponibilidad de especialistas converge un punto importante de distribución; para Ascofame se necesitan esfuerzos importantes para que el THS tenga los elementos que necesita en cada uno de los territorios, como infraestructura, condiciones sociales, económicas y de seguridad.
Para el doctor Palacios, el residente no puede ser visto como mano de obra barata que se puede enviar a territorios apartados porque, si bien durante el aprendizaje adquiere competencias de APS, la formación durante las especialidades médico-quirúrgicas cumple otros propósitos.
En ese tema Ascofame recalcó que tiene la voluntad de contribuir y que ha hecho un esfuerzo sustancial en ampliar cupos para las especializaciones, pero precisa que haya una mejor articulación entre los diferentes actores (territorios, ministerios, sitios asistenciales) para superar la sobrerregulación que existe.
También planteó la conveniencia de instaurar un examen único nacional para el ingreso a las especializaciones con el fin de que exista mayor transparencia y democratización en el proceso. “Vale aclarar que la ampliación de cupos está sujeta a las posibilidades del país de poder formalizar a los especialistas; si hoy se paga tres salarios mínimos durante la formación, cuánta plata adicional se necesita para formar más especialistas”, preguntó el decano de la Universidad de Antioquia.
Ascofame propone crear un sistema general de certificación y recertificación
Para Ascofame el planteamiento de fortalecer la oferta de algunas especialidades médico implica identificar cuáles son las prioridades, en qué regiones se necesita un mayor número de cupos, cómo solucionar la baja capacidad de en los primeros niveles de atención y desestimular el uso de servicios de la alta complejidad para aterrizar expectativas de los pacientes y mejorar la calidad de los servicios de salud.
En el apartado de educación médica continuada, el doctor Hugo Cárdenas, presidente de la sala de desarrollo profesional del Consejo General de Educación Médica (CGEM) y decano de la facultad de medicina de la Universidad El Bosque recalcó que la calidad de la educación que redunda en la calidad de la prestación de servicios y en la mejora de la calidad de vida de las personas de las familias y de las comunidades.
La educación continua, como un componente del desarrollo profesional permanente, se debe analizar en tres esferas: educación, mercado laboral y prestación de servicios, en donde las tecnologías emergentes han pasado a ser fundamentales.
“Si la reforma a la salud prioriza la APS y los equipos médicos interdisciplinarios como base del sistema, se deben construir unas redes integrales e integradas y es importante articular a los hospitales y a las universidades que están en los territorios para diseñar los perfiles laborales que se ajusten a las necesidades territoriales”, expresó el doctor Cárdenas.
Y dado que la educación continua se da muchas veces a través de formación informal, la cual conduce a formación pero no da un título, el decano considera que se crear un sistema general de certificación y recertificación para formar a un grupo de médicos con la mejor calidad que pueda cumplir con la función de garantizar el derecho a la salud de las personas, las familias y las comunidades.
Para Ascofame, si bien debe haber una mayor capacidad para llegar a los territorios, el esfuerzo no se debe limitar solamente de graduar más y más médicos; es necesario saber aprovechar la tecnología y la innovación -que no pasa solamente por los dispositivos electrónicos- sino también la innovación social y de alianzas entre los público y lo privado para dar soluciones efectivas en salud y comenzar a encontrar los cómo de lo que propone la reforma.